Bartolin apsesi ve tedavisi
Bartolin bezinden salgılanan sıvı normalde bakteri ( mikrop ) içermez. Bartolin kisti oluştukdan belli bir süre sonra bu kistin içindeki sıvı dışarı akamadığı için bir taraftan kistin büyüklüğü artar bir tarafdanda bartolin kistinin içinde bakteriler ( mikroplar ) çoğalmaya başlar. Belli bir süre sonra bartolin kistinin içerisindeki dışarıya akamayan sıvı tamamen bakterilerden ve bu bakterilerin oluşturduğu toksik maddelerden oluşur. Bartolin kisti tamamen enfekte olmuştur yani kistin içerisi ( iltahap – irin- püy-cerahat) ile dolmuştur. Bartolin kistinin içerisinin enfeksiyon ( iltihap – irin – püy – cerahat ) ile dolmasına bartolin apsesi denmektedir.
A. Bartolin apsesi neden oluşur ?
Bartolin kistini oluşturan nedenlerin hepsi bartolin apsesisinin oluşumuna da neden olmaktadır.
Bartolin bezinin cinsel uyarılması ile oluşan salgısını vajina girişine ulaştıran tüp şeklindeki kanalların tıkanması sonucu bartolin kisti oluşmaktadır. Bartolin kistine mikropların ( bakterilerin ) bulaşması ile de bartolin apsesi oluşmaktadır.
• Üreme çağında genellikle bakteriyel vajinal enfeksiyonlar ( iltihaplar ) bartolin bezinin kanallarının tıkanmasına sebep olurlar. Bu enfeksiyonlar:
a) Chlamydia trachomatis,
b) Halk arasında bel soğukluğu olarak bilinen naisseria gonore
c) Kalın barsağın florasının çoğunu oluşturup makat çevresinde çok olarak bulunan Escherichia coli dediğimiz bakteriler tarafından oluşturulur. Vajinal mantarların bartolin kisti oluşumuna neden olmadığı bilinsede bartolin kanallarını tıkanmasına sebep olan bakteriyel enfeksiyonların oluşumuna zemin hazırlayabileceği düşünülmektedir.
• Dış genital bölgeye özelliklede bartolin bezi kanallarının üstüne gelen fiziksel darbeler ve travmalar
• Vajina grişindeki tahrişler
• Eğer hasta menepoz yaşında ise bartolin kistinin kanseride unutulmaması gereken nedenler arasına mutlaka girmelidir
• Çok nadir de olsa genital bölgeye uygulanmış ameliyatlar, cerrahi işlemler bartolin bezinin kanallarında tıkanıklıklar oluşturabilmektedir.
B. Bartolin apsesi belirtileri nelerdir ?
Bartolin apsesi hastaların hayat kalitesini ileri derecede bozan hatta hastaların günlük işlerini yapmasını dahi engelleyen sıkıntılar oluşturabilmektedir.
• Şişlik: Vajina girişinde çoğu zaman tek taraflı olmak üzere nadirende çift taraflı olarak ele gelen şişlik
• Ağrı: – vajina grişinde dayanalamayacak kadar fazla ağrının ve acının olması,
– Bartolin kisti olan hasta ağrıdan dolayı yürüyemez
– Pantolon, tayt gibi dar kıyafetler giyemez
– Hasta bu ağrılardan dolayı yumuşak yerlere bile rahatça oturup kalkamaz
• Ateş: Hastada çok yüksek olmayan bir ateş olabilir.
• Sızı ve zonklama: Hasta bartolin apsesinin bulunduğu yerde damar atar gibi zonklama hissi duyabilir.
• Cinsel ilişki sırasında ağrı: Cinsel ilişkiye girmek ağrıdan ve acıdan dolayı tam bir işkenceye döner. Bu nedenden dolayı, hastanın belli bir süre sonra cinsel ilişkiye girmesi mümkün olamaz
• Kızarıklık: Bartolin apsesinin yüzeyinde kızarıklığın olması
• İdrar yaparken ağrı ve yanma.
C. Bartolin apsesi tedavisi nedir ?
Bartolin apsesinde işin içine bakteriyel enfeksiyon girdiği için hastanın öncelikli olarak antibiyotik kullanması gerekmektedir.
Hasta bartolin apsesini erken fark ederse antibiyotik kullanarak ve bazı cerrahi olmayan tedaviler ile iyileşebilir.
Fakat hasta bartolin apsesi teşhisinde geç kalmış ise cerrahi müdahale ilk basamak tedavi olmak zorundadır. Bu durumda hastaya cerrahi olmayan tedavileri biz doktorlar deneyelim bile desek hasta ağrısının çok olduğunu dayanamadığını ve bu ağrıyı kesmemiz için ne gerekiyorsa yapmamızı biran önce kendisini kurtarmamızı dile getirir. Biran önce ameliyat edin diye hastanın kendisi ısrar etmektedir. Çünkü bartolin apsesinde inanılmayacak derecede fazla ağrı oluşmaktadır.
Eğer hasta doktora gitmekten çekinir yada korkar ise bartolin apsesi kendiliğinden patlayarak içindeki cerahat-püy-iltihap dışarı doğru akar ve apsenin içi boşalır. Apsenin patlayıp dışarıya boşalması ile hasta çok rahatlar; ancak bu durum hem risklidir hemde tekrarlama ihtimali yüksektir. Dolayısı ile kistin kendiliğinden patlamasını beklemek sakıncalıdır. Bartolin kisti yada apsesi tespit edilir edilmez mutlaka doktora gidilmelidir.
Antibiyotikler bartolin apsesi ilaç tedavisinde kullanılabilmekle birlikte sorunu tam olarak çözmemektedir. Yardımcı tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır. Bartolin apsesine hiçbir çerrahi işlem yapılmadan sadece antibiyotik ile tedavi etmek istersek başarılı olmamız mümkün değildir. Bartolin kistinin asıl tedavisi cerrahidir.
Bartolin apsesi tedavi yöntemleri:
1. Sıcak su oturma banyosu:
2. Bartolin apsesi aspirasyonu ve drenajı:
3. Bartolin apsesi marsupializasyonu :
4. Bartolin apsesine word kateter uygulanması:
5. Bartolin apsesinin tamamının alınması:
6. Bartolin apsesinin tedavisinde alternatif tedaviler:
1. Sıcak su oturma banyosu:
Eğer hasta bartolin apsesini erken fark eder ise ağrısı şiddetlenmeden antibiyotik tedavisine ek olarak sıcak su oturma banyosunu deneyebilir. Sıcak su oturma banyosu olanağı olmayanlar ; sıcak su ile ıslatılıp sıkılmış havlu ve pamuk ile bartolin apsesinin üstüne kompres uygulayabilir.
Hasta bartolin apsesini oluşturduğu ağrıya dayanabilirse sıcak su banyosu 4 – 7 gün boyunca günde 2 kez 10-15 dakika yapılabilir. Bu tedaviye masajıda eklersek başarı şansımızı arttırmış oluruz. Sıcak su banyosu ve masaj yapılırken antibiyotik mutlaka kullanılmalıdır.
Eğer hastanın ağrısı çok fazla ve hasta buna dayanamıyor ise bartolin apsesine direk cerrahi tedavi uygulanmalıdır.
2. Bartolin apsesi aspirasyonu ve drenajı:
Bartolin apsesinin en basit ameliyatıdır hatta biz doktorlar bunu ameliyatdan bile saymayız. Bu işlemi hastalara pek önermememize rağmen ameliyatdan korkan hastalarımızın ısrarı üzerine yapmaktayız. Bartolin apsesinin içindeki ( cerahat-püy-iltihap ) sıvı enjektör ile boşaltılır yada nester yarımı ile apseye ufak bir kesi yapılarak apse içeriği dışarı akıtılır.
Bartolin apsesine yapılan aspirasyon ve drenaj tedavisi ile hasta sadece zaman kazanır çünkü daha sonra bartolin apsesi yeniden oluşur. Hastanın şikayetleri dahada artmış olarak tekrar doktora gider.
Hasta belli bir süre sonra mutlaka ameliyat olmak zorunda kalır. Bu yüzden biz jinekologlar aspirasyon ve drenajı bartolin apsesinin tedavisi olarak bile saymayız. Gereksiz ve zaman kaybettiren bir işlemdir bu yüzden hastalarımıza bu işlemleri mümkün oldukça yapılmamasını önermekteyiz.
3. Bartolin apsesinin marsupializasyonu:
Bartolin apsesi marsupializasyon işlemi muayenehane şartlarında lokal anestezi ile kolaylıkla yapılabilmektedir.
Bartolin apsesinin kesi yapılarak drene edileceği yer doğru bir şekilde belirlenir, bu alana enjektör ile geniş bir şekilde lokal anestezi uygulanır. Önce bartolin apsesinin üstündeki çilt kesilirerek apseye ulaşılır daha sonra apsenin kapsulü kesilerek içindeki ( cerahat-püy-iltihap ) dışarı doğru akıtılır. Daha sonra cilt ve bartolin apsesinin duvarı geç eriyen cerrahi iplikler ile birbirine ağızlaştırılacak şekilde dikilir. Apsenin iç kısmı serum ile yıkanır ve cerrahi bir alet ile kistin duvarları boydan boya yoklanır bunu yapmamızın nedeni bartolin apsesinin bir köşesinde yapışıklık olabilmesidir. Bu yapışıklıklar cerrahi alet ile açılıp tamamen apsenin içi boşaltılmaz ise bartolin apsesi kısa sürede tekrar edebilir.
Bu işlemden sonra apsenin iç kısmı serum ile tekrar yıkanıp tamamen temizlenir. Daha sonra bartolin apsesinin iç kısmına gümüş nitrat eklenebilir. Biz kliniğimizde yaptığımız bartolin apsesinin marsupializasyonu işlemlerinde apsenin tekrar oluşmaması için gümüş nitratı mutlaka uygulamaktayız.
Bartolin apsesi sol tarafda ise bu kesinin yeri vajina girişinde saat 5 hizasında bartolin apsesi sağ tarafda ise bu kesinin yeri vajina girişinde saat 7 hizasında olmalıdır yoksa bartolin kistinin tekrar etme ihtimali yüksek olur.
Marspializasyon ameliyatı ile bartolin bezinin yapmış olduğu sıvıyı vajina grişine taşıyan tüp şeklindeki kanal tekrar oluşturulmaktadır.
Bartolin apsesi marsupializasyon ameliyatından 3-4 gün sonra sıcak su oturma banyoları tedaviye eklenebilmektedir.
Bartolin apsesinin marsupializasyon ameliyatından sonra kistin tekrar etme olasılığı %10-15 dir. Aşağıda tekrar etmemesi için dikkat edilecek konular tek tek açıklanmıştır.
Bartolin apsesi marsupializasyon ameliyatının başarılı olmasını sağlayan ve tekrar etme ihtimalini düşüren bazı önemli noktalar acıklanmıştır.
• Vajina girişinde marsupializasyonun yapıldığı nokta iyi belirlenmelidir ( saat 5-7 hizasından yapılmalıdır )
• Bartolin apsesi marsupializasyonu mümkün olduğunca geniş yapılmalıdır. Küçük yapılan marsupializasyonların kapanması ve bartolin apsesinin tekrar oluşma ihtimali çok yüksektir. Marsupializasyon ne kadar geniş olursa tekrarlama ihtimali okadar düşük olacaktır.
• Bartolin apsesi marsupializasyon ameliyatında bartolin apsesi vajina girişindeki cilde cerrahi ipler ile dikilirek ağızlaştırılır. Bu ipler vücut tarafından ne kadar geç emilir ve dikiş sayısı ne kadar fazla olursa marsupializasyon ameliyatı o kadar başarılı olur.
• Bartolin apsesinin tekrar etme oranını azaltan bir diğer önemli noktada marsupializasyon işleminden sonra bartolin apsesinin içene küçük bir miktar gümüş nitrat koyulmasıdır.
4. Bartolin apsesine word kateter uygulanması:
Word kateterinin bartolin apsesinin tedavisinde kullanılmaya başlamasından sonra marsupializasyon ameliyatı daha nadir yapılır hale gelmiştir. Word kateter uygulaması muayenehane şartlarında lokal anestezi ile kolaylıkla yapılabilmektedir. Word kateter uygulamasında takılan kateter cinsel ilişkiye engel olmamaktadır. Bu uygulamadan bir hafta sonra cinsel ilişkiye girilebilmektedir.
Bartolin apsesine Word kateter uygulamasında kistin tekrar etme oranı marsupializasyon işlemine göre daha düşüktür. ( %5-10 )
Bartolin apsesinin bulunduğu tarafa göre bartolin kisti solda ise vajina girişinde saat 5 hizasından, bartolin kisti sağda ise vajina girişine saat 7 hizasından neşter yardımı ile cilt ve kistin üstünde 0,3-0,5 cm lik kesi acılır, bu kesiden word kateterin balonlu olan uç kısmı bartolin apsesinin içine yerleştirilir ve kateter bartolin kistinin içinden cıkıp düşmemesi için kateterin ucundaki balon şişirilir. Daha sonra hastayı rahatsız etmemesi için word kateterinin diğer ucu vajina icerisine doğru itilebilir. Word kateter 2 – 3 hafta sonra cekilir. Word kateter çekildikten sonra word kateterin cekildiği yerde bartolin bezinin sıvılarını vajina girişine taşıyan yeni kanal oluşmuş olur.
Word kateter uygulamasında en önemli komplikasyon kateterin bartolin apsesinin içinden cıkıp düşmesidir. Bunun üç nedeni vardır.
• Hasta yeteri kadar dikkatli olmayabilir. İç çamaşırını giyip çıkarırken yada ped kullanımı sırasında word kateterini yanlışlıkla çekip çıkarabilmektedir.
• Word kateterin bartolin apsesinin içine yerleştirilmesi için acılan kesinin geniş yapılması sonucu kateter düşebilmektedir.
• Word katerin ucundaki balon serum ile şişirilerek kateterin bartolin apsesinin içinden düşmesi engellenmektedir. Kateteri ucundaki balonun içindeki serum da kaçak olur ise balon söner ve kateter bartolin apsesinin içinden çıkabilir.
Word kateterin cıkmaması ve tedavinin başarılı olması yukarda yazdığımız gibi hastanın dikkatli olmasına, doktorun kateteri doğru yerleştirmesine ve kateterin kaliteli olmasına bağlıdır.
Eğer word kateter cıkar ise bartolin apsesine tekrar kateter uygulamak mümkün olmayabilir ve marsupializasyon işlemi yapılması gerekebilir.
5. Bartolin apsesinin tamamının alınması:
Yapılan bütün tedavilere rağmen bartolin apsesi tekrar oluşuyor ve hastayı rahatsız ediyor ise soncare olarak bartolin apsesinin bütün olarak çıkarılması gerekmektedir.
Genç hastaların önlerinde uzun bir cinsel hayat süresi olduğu için bartolin apsesinin tamamen alınması mümkün oldukça ertelenmelidir. Çünkü bartolin bezinin salgıladığı sıvı cinsel ilişkinin kaliteli ve sağlıklı bir şekilde devam etmesi için gereklidir.
Marsupializaasyon ameliyatı ile erişilemiyecek derinlikte kapalı bir enfeksiyonun varlığında bartolin bezindeki sertlik düzelmeyecektir. Bu şekilde sertliği olan özellikle 40 yaşının üzerindeki hastalarda paget hastalığı ve bartolin bezinin kanserleri unutulmamalıdır. Alınan parcaların hepsi mutlaka patolojiye gönderilmelidir.
6. Bartolin apsesinin tedavisinde alternatif tedaviler:
I. Gümüş nitrat ile bartolin apse duvarının ablasyonu:
Gümüş nitrat daha önceleri tıpda kan damarlarını yakarak kanamaları durdurmakta kullanılan bir ilaçtı. Fakat sonraları bartolin apse duvarınının ablasyonu ( yakılması ) için kullanılmaya başlanmıştır.
Biz kliniğimizde bartolin kisti marsupializasyonunda ve word kateter uygulamalarında gümüş nitratı da ek olarak kullanıyoruz bu şekilde bartolin kistinin tekrar etme ihtimalini azaltmış oluyoruz.
II. Karbondioksit lazer:
Karbondioksit lazer yardımı ile apse duvarı kesilir ve sonrasında lazer ile apsenin duvarı yakılarak bartolin kisti tedavi edilir. Küçük bir kesiden bartolin apse duvarının her tarafını görüp lazer ile yakmak çoğu zaman mümkün olmamaktadır.
III. %70 lik alkol ile bartolin apsesi ablasyonu:
Bir enjektör yardımı ile bartolin apsesi boşaltılır. Daha sonra apsenin içerisi % 70 lik alkol ile doldurulup 5 dakika beklenir. Sonrasında apsenin içindeki alkol dışarı boşaltılır.
Bartolin apsesinin tedavisini özetleyecek olursak:
Bartolin apsesinin tedavisinde en iyi yöntem ve izlenecek yol şu şekilde olmalıdır. Hasta bartolin apsesi patlamadan doktora gitmelidir ( çünkü patlayan apsenin sınırları net olarak belli olmaz ve ameliyatı zorlaştırmaktadır).
Hasta ameliyat olmak istemiyor ise antibiyotik eşliğinde sıcak su oturma banyosu ve apse drenajı yapılabilir. Bu tedavi hastaya sadece zaman kazandırır hastanın şikayetlerini tamamen ortadan kaldırmaz. Hastanın daha sonra ameliyat olmak için mutlaka doktora gitmesi gerekecektir.
Hastaya asıl yapılacak tedavi antibiyotik eşliğinde marsupializasyon yada word kateter yerleştirilmesidir.
Hastanın şikayetleri tekrarlarsa yani tekrar bartolin apsesi oluşursa hasta genç ise ( marsupializasyonve Word kateter ) cerrahi işlemler tekrarlanır, hasta 40 yaşından büyük ise bartolin apsesi tamamen alınabilir.
